Pendaftaran Online — RSUD Landak

Informasi Penting:

Pendaftaran online berlaku untuk kunjungan hari ini atau maksimal H+1
Setelah mendaftar, wajib konfirmasi via WhatsApp ke bagian pendaftaran
Bawa KTP asli dan kartu BPJS (jika ada) saat datang ke RS
Jadwal poli dapat berubah sewaktu-waktu

Formulir Pendaftaran Online

1 Data Diri Pasien

Nama Lengkap *

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Nomor Telepon *

Alamat Lengkap *

2 Status & Jenis Layanan

Status Pasien *

Pasien Baru Pasien Lama

Jenis Layanan / Asuransi *

Nama Asuransi

3 Tujuan Berobat

Poli Tujuan *

Catatan / Keluhan Utama

Maksimal 1000 karakter

4 Upload Dokumen

Foto KTP * (JPG/PNG, maks 3MB)

Upload Foto KTP Klik atau drag & drop

Foto Kartu BPJS * (Wajib jika BPJS, JPG/PNG, maks 3MB)

Upload Foto Kartu BPJS Klik atau drag & drop

Dengan menekan tombol di bawah, saya menyatakan bahwa data yang saya masukkan adalah benar dan saya bersedia mengikuti prosedur pendaftaran RSUD Landak.